Контроль качества медицинской помощи проводят на государственном, ведомственном и внутреннем уровне в системе ОМС. При этом проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Разберемся, кто заказывает и проводит процедуру, что будет за ошибки и как оспорить результаты.
- Кто проводит экспертизу качества медицинской помощи
- Основания для проведения плановой и внеплановой экспертизы качества медпомощи
- Как проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи
- Через сколько дней выдают заключение по результатам экспертизы качества
- Что грозит медорганизациям, которые нарушают правила оказания медпомощи
- Как оспорить результаты экспертизы качества медпомощи
Кто проводит экспертизу качества медицинской помощи
Экспертизу качества оказания медицинской помощи проводят страховые организации и фонды, а также Росздравнадзор для контроля исполнения требований приказа Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н. Цель — проверить скорость оказания услуг, их качество и то, насколько правильно медработники выбирают методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.
На роль экспертов-качества подбирают специалистов с высшим образованием, свидетельством об аккредитации и стажем работы более 10 лет. Помимо этого они обязаны пройти подготовку по вопросам ведения экспертной деятельности в сфере ОМС (ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ и приказ Минздрава России от 19.02.2021 г. № 117н). Еще одно требования — эксперт обязательно должен числиться в реестре ФФОМС/ТФОМС, который есть на официальном сайте.
Обратите внимание! Росздравнадзор привлекает не любых экспертов качества из реестра, а только тех, кто не состоит в трудовых отношениях с проверяемой организацией. Специалисты должны предоставить документы об образовании и стаже работы и пройти квалификационный экзамен. Если вы хотите стать экспертом, набирайте баллы НМО и прокачивайте знания в Центре Оценки Квалификации и Обучения № 1 >>>
Читайте другие актуальные материалы в нашем журнале:
- Аккредитация врачей, мобилизованных на военную службу: дополнительные гарантии
- Как организовать работу медорганизаций по информационной безопасности: новые правила
Основания для проведения плановой и внеплановой экспертизы качества медпомощи
Основания для проведения плановых и внеплановых экспертиз качества схожи. Специалисты придут в медорганизацию с проверкой при любых нарушениях. Рассмотрим подробнее все из них.
| Причины плановых экспертиз | В план вносят для оценки характера, частоты и причин нарушений, которые спровоцировали: — Ухудшение состояния здоровья, создали риск прогрессирования выявленного ранее заболевания или возникновение нового, инвалидизацию или летальный исход. — Неэффективное использование ресурсов медорганизации, в том числе бюджета, медикаментов или расходных материалов. — Жалобы пациентов, их родственников или законных представителей на качество медпомощи. |
|---|---|
| Причины внеплановых экспертиз | Внеплановые проверки инициируют в следующих случаях: — После получения жалоб пациентов или их родственников. — Летальных исходах. — Из-за выявленных нарушений выполнения рекомендаций проведения консультаций НМИЦ с применением телемедицинских технологий. — При обнаружении других нарушений, например, если врачи оказывают медпомощь пациенту в амбулаторных условиях, а он находится на стационарном лечении. Эксперты могут посетить учреждение по поручению ФФОМС, запросу Минздрава, Роспотребнадзора, по поручению Президента, Правительства и на основании требований органов дознания и следствия, прокурора. |
Плановую экспертизу проводят ежеквартально в течение месяца со дня, следующего за днем оформления заключения МЭК или днем получения страховой медицинской организации заключения МЭК от ТФОМС. Внеплановую ЭКМП инициируют в течение месяца со дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы.
Читайте другие актуальные материалы в нашем журнале:
- Как разработать внутренние СОПы для медорганизаций на 2023 год
- Не услуга, а помощь! Как закон о декриминализации врачебной деятельности поможет сохранить лучших врачей
Как проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи
Росздравнадзор. Он выполняет только экспертизу качества в рамках госконтроля. Специалисты проверяют в организации все то же, что и страховые компании, а также ТФОМС.
Страховые компании. Они проводят плановые и внеплановые экспертизы для оценки характера, частоты и причин нарушений. Эксперты проверяют соблюдение порядков и стандартов оказания помощи пациентам, клинических рекомендаций, правил территориальной и базовой программ ОМС.
ТФОМС. Он проводит первичные и повторные проверки с целью обнаружить нарушения и выписать штраф или уменьшить объем финансирования медорганизации. При повторных экспертизах тщательно проверяют обоснованность и достоверность заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу.
О проведении экспертизы информируют за пять дней и перечисляют, что именно нужно переслать или передать экспертам также в пятидневный срок. В рамках проверки запрашивают все внутренние документы, протоколы заседания ВК по жалобам, случаям летального исхода и прочие бумаги — зависит от причины проведения экспертизы. По дополнительному требованию могут запросить результаты внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности деятельности.
Обратите внимание! Экспертизу качества могут проводить очно во время приема пациента. Ее цель — обнаружить нарушения и устранить их, чтобы не допустить усугубления состояния его здоровья и в последующем предотвратить ошибки медиков.
В целом критерии оценки качества медпомощи сгруппированы по заболеваниям и состояниям на основе клинических рекомендаций, порядков и стандартов медицинской помощи (Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ, Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ). Также критерии прописаны в приказе Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н.
Через сколько дней выдают заключение по результатам экспертизы качества
При экспертизах Росздравнадзором срок получения заключения может доходить до 40 рабочих дней. Отчет ведет со дня отправки запрошенных документов. Страховые компании рассматривают документы быстрее — на это уходит максимум 20 рабочих дней после проверки полученных данных.
Заключение с указаниями на нарушения вы получите в том случае, если:
- не обеспечили доступность медицинской помощи для застрахованных лиц;
- не информировали пациентов о выявленных заболеваниях;
- допустили нарушения при оказании медицинской помощи;
- неправильно оформили документацию;
- неверно заполнили счета и реестры счетов или отправили их на оплату с нарушениями.
Если руководство медорганизации не согласно с результатами проверки, то оно может оспорить заключение в течение 10 рабочих дней после его получения. Финальное заключение удастся получить еще через 30 рабочих дней, то есть на это фактически уйдет 1,5 месяца. Чуть ниже расскажем подробнее, как поступить.
Что грозит медорганизациям, которые нарушают правила оказания медпомощи
Если в ходе экспертизы качества найдут нарушения, то медорганизацию привлекут к ответственности: могут либо не компенсировать затраты на оказание помощи, либо наложить штраф. Все виды санкций перечислены в ст. 41 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Обратите внимание! Формулы расчета размера санкций регламентированы приказом Минздрава от 28.02.2019 г. № 108н. Документ до сих пор действует, поэтому, если вы знаете о нарушениях, при расчете сумм опирайтесь именно на него. Также вид наказания и сумму штрафа вы можете посмотреть в заключении о результатах ЭКМП, которое вам направят по результатам экспертизы.
Наказания применяют только по отношению к юридическому лицу в рамках договорных отношений об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС. Для физических лиц, в роли которых выступают врачи, медицинские сестры и вспомогательный персонал, штрафы не предусмотрены.
Как оспорить результаты экспертизы качества медпомощи
Результаты экспертизы, сделанные после оценки качества медпомощи Росздравнадзором, сложно оспорить. Если организацию проверяли страховые компании или фонды, то можно поступить следующим образом:
- направить в страховую протокол разногласий к заключению экспертизы качества;
- обратиться с письменной претензией в территориальный фонд ОМС;
- подать иск в арбитражный суд.
Привлекайте юриста — так будет больше шансов обжаловать штрафы. При постоянных нарушениях у медорганизации могут отозвать лицензию. Чтобы этого не допустить, проведите аудит и найдите все недочеты в работе МО, а специалистов отправьте на курсы повышения квалификации. Кстати, в Центре Оценки Квалификации и Обучения № 1 предусмотрены скидки при групповом обучении персонала >>>